Лучевая терапия: эффективные методы и особенности применения

Лечение онкозаболеваний
Contents
  1. Что такое лучевая терапия?
  2. Принцип работы лучевой терапии в онкологии
  3. Задача лучевой терапии
  4. Радикальная лучевая терапия в онкологии
  5. Что такое лучевая терапия для контроля симптомов?
  6. Радиотерапия до операции
  7. Радиотерапия после хирургии
  8. Радиотерапия и противораковые препараты
  9. Полное облучение тела
  10. Процесс проведения лучевой терапии
  11. 1. Подготовка к проведению лечения
  12. 2. Как проходит сеанс лечения
  13. Побочные эффекты лучевой терапии
  14. Общие реакции
  15. Локальные осложнения
  16. Прохождение курса радиотерапии
  17. Предварительная подготовка
  18. Проведение процедуры
  19. Особенности питания
  20. Что это такое
  21. Побочные эффекты после радиотерапии
  22. Общие реакции
  23. Местные реакции
  24. Виды лучевой терапии
  25. Внешняя лучевая терапия
  26. Имплантаты для лучевой терапии
  27. Инъекции лучевой терапии, капсулы или напитки
  28. Виды
  29. Радиохирургия
  30. Стереотаксическая
  31. Контактная
  32. Протонная
  33. Дистанционная
  34. Конформная
  35. Радионуклидная
  36. В чем заключается сущность технологии
  37. Чего ожидать перед лучевой терапией
  38. Химиолучевая терапия

Что такое лучевая терапия?

В настоящее время врачами накоплен большой опыт в применении радиотерапии. 4 из 10 человек с диагнозом рак (40%) назначают лучевую терапию в рамках курса лечения. Различают ее несколько видов:

  1. Дистанционная лучевая терапия, когда излучение поступает извне от линейного ускорителя в виде электронов, реже – протонов.
  2. Внутренняя радиотерапия. Она может поступать в организм в виде жидкости, и поглощается раковыми клетками. Либо радиоактивный материал помещают внутрь опухоли или в область рядом с ней.

    Получить консультацию

Принцип работы лучевой терапии в онкологии

Радиотерапия разрушает раковые клетки в обработанной области, повреждая ДНК внутри них. Хотя облучение при раке также воздействует на здоровые клетки, они в отличие от злокачественных обладают большей способностью к самовосстановлению.

Задача лучевой терапии

Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения. Цель – обеспечить высокую дозу излучения опухоли и низкую – окружающим здоровым тканям. Здоровые клетки способны после терапии восстановиться. Итак, задача лечения – обеспечить максимальную вероятность излечения при одновременном снижении риска развития побочных эффектов.

Рассмотрим подробнее, как радиотерапия используется в лечении злокачественных заболеваний.

Радикальная лучевая терапия в онкологии

Врач может рекомендовать лучевую терапию, чтобы разрушить опухолевое образование и избавить человека от болезни. Это одна из самых важных процедур, которая поможет вылечить недуг. Врачи могут называть ее радикальной лучевой терапией. Длина курса лечения обусловлена локализацией опухоли, ее типом и величиной. Помимо данного вида терапии могут применять другие – хирургию, лечение цитостатическими средствами, гормонотерапию или таргетную терапию.

Что такое лучевая терапия для контроля симптомов?

Радиотерапию могут рекомендовать для облегчения симптомов, например, чтобы уменьшить боль. Это так называемая паллиативная терапия. Лечение может длиться один день или несколько.

Радиотерапия до операции

В некоторых случаях лучевую терапию назначают перед оперативным вмешательством с целью уменьшить величину новообразования, что обеспечит безопасное и легкое удаление. Также это поможет уменьшить риск распространения раковых клеток в ходе операции. Этот тип лечения часто используется при определенных видах онкологии, например, при раке прямой кишки. Также его называют неоадъювантным лечением или предоперационной радиотерапией. В одно время с облучением может быть проведена химиотерапия.

Радиотерапия после хирургии

Облучение при раке могут назначить после оперативного вмешательства, чтобы устранить из организма сохранившиеся злокачественные клетки – адъювантная терапия или послеоперационная. Такое лечение уменьшает вероятность возврата заболевания. Его часто используют при злокачественных болезнях молочной железы, прямой кишки, головы и шеи.

Радиотерапия и противораковые препараты

Цитостатические средства могут назначить до, в процессе или после курса облучения при раке. Такое совместное применение данных видов лечения называют химиолучевой терапией. Вместе с радиотерапией также могут назначить таргетную терапию.

Полное облучение тела

Такой вид лечения назначают пациентам, когда планируется пересадка костного мозга или стволовых клеток, например, при лейкемии или лимфоме.

Вместе с химиотерапией проводится облучение всего тела, что разрушает клетки костного мозга. Тогда проводится пересадка стволовых клеток или костного мозга от донора или самого пациента.

Заказать бесплатный звонок

Процесс проведения лучевой терапии

1. Подготовка к проведению лечения

В этот период проводятся дополнительные исследования с целью уточнения локализации и оценки состояния окружающих патологический очаг здоровых тканей.

Перед началом курса ЛТ тщательно рассчитываются дозы облучения и определяются его способы, с помощью которых можно добиться максимального уничтожения опухолевых клеток и защиты здоровых тканей в участках тела, подлежащих воздействию.

Какая доза облучения Вам необходима, каким образом его проводить и сколько сеансов для этого понадобится, решит Ваш врач.

Провести эти сложные расчеты помогает целая группа высококвалифицированных специалистов – физиков, дозиметристов, математиков. Для принятия решения иногда требуется несколько дней. Эта процедура называется планированием.

Во время симуляции (планирования) Вас попросят спокойно полежать на столе, пока врач с помощью специального рентгеновского аппарата не определит поле облучения. Таких участков может быть несколько. Поля облучения обозначают точками или линиями (маркировка), используя для этого специальные чернила. Эта маркировка должна оставаться на коже до конца лечения. Поэтому во время принятия душа старайтесь не смыть ее. Если линии и точки начнут стираться, скажите об этом врачу. Не подрисовывайте точки сами.

Уже в предлучевом периоде:

  1. не следует применять настойки йода и другие раздражающие средства на участках кожи, которые будут подвергнуты лучевому воздействию;
  2. не следует загорать;
  3. при наличии на коже опрелостей, высыпаний необходимо указать на них лечащему врачу. Он назначит соответствующее лечение (присыпки, мази, аэрозоли);
  4. если лучевая терапия будет проводиться для лечения опухоли челюстно-лицевой области, необходима предварительная санация полости рта (лечение или удаление кариозных зубов). Это является важнейшим мероприятием для профилактики лучевых осложнений в полости рта.

2. Как проходит сеанс лечения

Вас попросят спокойно полежать на столе, пока радиолог с помощью специального рентгеновского аппарата не определит поле облучения. Таких участков может быть несколько. Поля облучения назначают точками или линиями (маркировка), используя для этого специальные чернила.

Эта маркировка должна оставаться на коже до конца лечения. Поэтому во время принятия душа старайтесь не смыть ее. Если линии и точки начнут стираться, скажите об этом врачу. Не подрисовывайте точки сами.

Уже в предлучевом периоде не следует применять настойки йода и другие раздражающие средства на участках кожи, которые будут подвергнуты лучевому воздействию. Не следует загорать. При наличии на коже опрелостей, высыпаний необходимо указать на них лечащему врачу. Он назначит соответствующее лечение (присыпки, мази, аэрозоли).

Если лучевая терапия будет проводиться для лечения опухоли челюстно-лицевой области, необходима предварительная санация полости рта (лечение или удаление кариозных зубов). Это является важнейшим мероприятием для профилактики лучевых осложнений в полости рта.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Общие реакции

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

Изменение крови

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Снижение аппетита

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Локальные осложнения

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

  • Покраснение кожи груди.
  • Отек груди.
  • Боль.
  • Изменение размера и формы железы из-за фиброза (в некоторых случаях эти изменения остаются на всю жизнь).
  • Уменьшение объема движения в плечевом суставе.
  • Отек руки на стороне поражения (лимфедема).

Побочное действие на органы грудной клетки

  • Воспаление слизистой пищевода, которое приводит к нарушению глотания.
  • Кашель.
  • Образование мокроты.
  • Одышка.

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

  • Расстройство стула — диарея или наоборот, запоры.
  • Боли.
  • Кровянистые выделения из заднего прохода.

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

  • Учащенное болезненное мочеиспускание.
  • Наличие примеси крови в моче иногда может быть настолько выраженным, что моча приобретает кроваво-красный цвет.
  • Наличие патологических примесей в моче — кристаллы, хлопья, гнойное отделяемое, слизь.
  • Уменьшение емкости мочевого пузыря.
  • Недержание мочи.
  • Развитие везиковагинальных или везикоректальных свищей.

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

  • Тошнота и рвота.
  • Ознобы после сеансов.
  • Боли в эпигастрии.

Прохождение курса радиотерапии

Курс лечения рака с использованием радиоактивного излучения включает несколько последовательных этапов.

Предварительная подготовка

  • Проводится сканирование опухоли с помощью КТ, МРТ или ПЭТ-диагностики.
  • На основании полученных снимков и результатов других клинических исследований определяется оптимальный метод (или комбинация нескольких методов).
  • Осуществляется планирование с определением тактики лечения, количества сеансов (фракций), дозы и времени облучения. Планирование – один из важнейших этапов лучевой терапии в онкологии. Грамотно спланированное радиотерапевтическое лечение обеспечивает максимальную интенсивность разрушающего действия радиации на раковую опухоль и минимальную нагрузку на здоровые ткани. В планировании лучевого лечения рака принимает участие лечащий врач и профильные специалисты: радиолог-онколог, радиационный физик и дозиметрист.

Проведение процедуры

  • В подготовке пациента к сеансу радиотерапии участвует медицинская сестра, имеющая соответствующую специализацию.
  • Больной укладывается на медицинский стол, для поддержания его тела в заданном положении могут быть использованы различные приспособления.
  • Процедура непродолжительна, безболезненна и в абсолютном большинстве случаев не вызывает никаких необычных ощущений.
  • Если курс лучевой терапии включает несколько фракций, по мере необходимости в его план могут вноситься корректировки.

Особенности питания

Режим питания в подготовительный период, в процессе курса лечения и после его окончания определяются местоположением раковой опухоли и лучевой нагрузкой.

Наиболее важно придерживаться диеты, если облучению подвергается область пищевода, живота и таза. Общие рекомендации включают употребление достаточного количества жидкости, ограничение в рационе жирных, молочных и богатых клетчаткой продуктов

Принимать пищу следует часто, небольшими порциями.

Что это такое

Рентгено-, радио-, телегамма-, протоно-, нейтронная терапия и др. – это направленное действие пучков элементарных частиц или жесткого электромагнитного излучения на раковые клетки. Жесткое излучение вызывает разрывы цепочек ДНК и хромосомные мутации, размножение и деление клеток угнетается, из-за чего опухоли значительно уменьшаются либо разрушаются полностью. Расположенные вблизи здоровые клетки также повреждаются, но они обладают способностью к восстановлению

Крайне важно, чтобы интенсивность и направленность излучения были заранее точно просчитаны, так как даже относительно небольшое превышение терапевтической дозы может вызвать очень серьезные, а в некоторых случаях необратимые последствия.

Побочные эффекты после радиотерапии

Радиотерапия основана на использовании ионизирующего излучения, которое воздействует на опухоль. В частности, происходит блокировка различных биологических процессов, необходимых раковым клеткам для жизни и размножения, что ведёт к их смерти. В связи с этим, распад злокачественного образования происходит не сразу, а постепенно.

Процесс лечения методом лучевой терапии в силу своих особенностей, вызывает разнообразную реакцию организма. Ответ на облучение может появиться в первые дни после процедуры или спустя несколько месяцев. Кроме этого, побочные эффекты бывают как длительными, так и кратковременными.

Симптомы после облучения подразделяются на две группы.

Общие реакции

Могут появиться в процессе радиотерапии или сразу после её окончания.  Уровень проявления зависит от используемого способа облучения и дозы радиации. Побочные эффекты обычно держатся не дольше 4 недель и включают в себя:

  • головную боль;
  • головокружение;
  • тошноту и потерю аппетита;
  • раздражительность;
  • усталость и быструю утомляемость.

Местные реакции

Побочные эффекты могут проявиться через разный промежуток времени. Во-первых, в течение первых трёх месяцев. Во-вторых, в период от трёх месяцев до нескольких лет. В зависимости от вида онкологического заболевания и, соответственно, места облучения симптомы будут появляться разные. Среди них выпадение волос, различные повреждения кожного покрова (дерматит, язвы, изменение цвета), нарушение состояния слизистой оболочки (язвы, сухость, воспаление), отрицательные изменения в работе пищеварительной и мочевыводящей системе, заболевания дыхательных путей и другие.

Побочные эффекты значительно ухудшают качество жизни пациента и затрудняют выполнение привычных и обыденных дел. Поэтому реабилитация является неотъемлемой частью выздоровления.

Виды лучевой терапии

Лучевая терапия может проводиться несколькими способами, каждый из которых подбирается конкретному пациенту индивидуально. Наиболее распространены следующие типы:

  • внешняя лучевая терапия, при которой используется аппарат для тщательного наведения лучей радиации на опухоль;
  • имплантаты для лучевой терапии (брахитерапия), когда небольшие кусочки радиоактивного металла помещаются внутрь тела рядом с новообразованием;
  • инъекции радиотерапии, капсулы или напитки;
  • внутрилучевая терапия.

Лучевая терапия обычно проводится в больнице. Большинство пациентов проходят 5 процедур каждую неделю (1 процедура в день с понедельника по пятницу с перерывом на выходные). Но иногда лечение может проводиться более одного раза в день или в выходные дни. Курс лучевой терапии представлен несколькими сеансами, которые обычно растягиваются на несколько недель.

Внешняя лучевая терапия

Во время внешней лучевой терапии пациент лежит на столе, а аппарат направляет лучи радиации на опухоль

Важно сохранять неподвижность на протяжении всего лечения. Обычно процедура занимает всего несколько минут и совершенно безболезненна

Имплантаты для лучевой терапии

Радиоактивные имплантаты (металлические проволоки, семена или трубки) могут использоваться для лечения рака в тех областях, где они могут быть помещены внутрь тела без хирургического вмешательства (например, во влагалище). Продолжительность пребывания имплантата в теле варьируется – это может быть несколько минут или несколько дней. В некоторых случаях они могут остаться в теле навсегда

Излучение от имплантатов безболезненно, но может быть вредным для других людей, поэтому больному, возможно, придется оставаться в больнице в течение нескольких дней, пока имплантат не будет удален, и ему порекомендуют избегать тесного контакта с другими людьми в качестве меры предосторожности. Постоянные имплантаты не представляют опасности для других людей, потому что они производят очень небольшое количество излучения, которое со временем постепенно уменьшается

Инъекции лучевой терапии, капсулы или напитки

Некоторые виды злокачественных новообразований, включая рак щитовидной железы и некоторые виды рака простаты, можно лечить с помощью радиоактивной жидкости, которую пациент проглотит или ее введут в кровоток. После лечения больной может быть радиоактивным в течение нескольких дней, поэтому он проведет их в стационаре, пока количество радиации не упадет до безопасного уровня.

Виды

Альфа-лучи используются с радоном, тороном. Хорошо влияет при заболеваниях центральной нервной системы, сердца, эндокринной системы, легкого и т.д. Бета-лучи при распаде изотопов начинают действовать на опухоль. Обычно используют аппликационный метод, внутритканевый и внутриполостной. Сами лучи выбираются от места расположения, а также от типа ракового образования.

Радиохирургия

Очень точная процедура, проводится только высококвалифицированными специалистами. Тонким пучком лучей идет воздействие только на опухолевые клетки, которые практически сразу же умирают.

Стереотаксическая радиохирургия в последнее время стала набирать популярность в борьбе при раке мозга. При этом удаление происходит без трепанации черепа. Сам пучок концентрируется только на опухоли и выжигает ее. В народе ее часто называют «Кибер-нож» или «Гамма-нож», так как воздействие идет именно гамма-лучами.

Стереотаксическая

Один из наиболее распространенных методом на западе. Позволяет точечно воздействовать на опухоль. Само устройство при этом подстраивается под дыхание и движение пациента, быстро реагируя и меняя точечную направленность лучей. Обычно используют при раке головного мозга, когда воздействовать нужно точно на патологию, чтобы не повредить ближайшие ткани.

Контактная

Источник или реагент с изотопом вводят в саму опухоль или накладывают сверху на поврежденные ткани. Так лучи действуют только на саму поверхность и идет минимальное повреждение здоровых тканей. Но контактная лучевая терапия хороша только на начальных стадиях, когда опухоль имеет диаметр до 3 см.

  1. Избирательное накопление изотопов — используются вещества с низкой радиацией, на долгое время.
  2. Близкофокусная — источник облучения вводится в ближайшие ткани опухоли.
  3. Аппликационная — из названия понятно, что воздействие происходит на поверхность тканей рака, с использованием специального аппликатора.
  4. Внутриполостная — изотоп вводят внутрь тела рядом с опухолевыми тканями. Часто используют после операции по удалению образования, для профилактики метастазирования при раке: прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы и пищевода.
  5. Радиохирургическая — воздействие радиации происходит после удаления части опухолевого образования. Задача уничтожить оставшиеся метастазы.
  6. Внутритканевая — врач вводит изотоп внутрь самой опухоли.

Протонная

При этом используются специальные ускорители протонов. Мелкие частицы при разбеге имеют максимальное излучение, только на определенном расстояние. Изучив где именно находится опухоль, врач направляет под определенным расстоянием протоны. При этом они не сильно воздействуют на другие ткани, и сама радиация не разносится по всему телу.

Дистанционная

Дистанционные способы бывают двух видов: подвижной и статичной. При первом случае опухоль двигается, а при втором стоит на месте. Часто используется гамма-излучение, так как эти лучи позволяют минимизировать воздействие на здоровые ткани и сделать максимальный удар по раку. Если опухоль имеет маленький размер, то используется воздействие протонов и нейронов. В последнее время эту методику стали применять реже.

Конформная

Обычно используется при довольно больших опухолях. При этом используется трехмерная модель злокачественного новообразования, на которую идет максимальное воздействие лучей. Если болезнь протекает в легких, пищеводе или ЖКТ, то используется специальное устройство контроля, которое перемещает луч в зависимости от дыхания пациента.

Радионуклидная

Рядом с опухолью вводят радиофармпрепараты, которые начинают концентрироваться непосредственно рядом с опухолью, или в ее тканях. Так воздействие идет только на ткани очага. Сами реагенты подбирают зависимости от цитологического исследования опухоли и ее чувствительности к тому или иному типу излучения.

В чем заключается сущность технологии

Лучевая терапия (или радиотерапия)представляет собой воздействие ионизирующей радиации на очаг поражения тканей с целью подавления активности патогенных клеток. Такое воздействие может производиться с помощью рентгеновского и нейтронного излучения, гамма-излучения или бета-излучения. Направленный пучок элементарных частиц обеспечивается специальными ускорителями медицинского типа.

Во время лучевой терапии не происходит непосредственного распада клеточной структуры, но обеспечивается изменение ДНК, прекращающее деление клеток. Воздействие направлено на разрыв молекулярных связей в результате ионизации и радиолиза воды. Злокачественные клетки отличаются способностью к бурному делению и чрезвычайной активностью. В результате именно эти клетки, как наиболее активные, подвергаются действию ионизирующего излучения, а нормальные клеточные структуры не изменяются.

Усиление воздействия достигается еще и разным направлением излучения, что позволяет создавать максимальные дозы в очаге поражения. Наибольшее распространение такое лечение находит в области онкологии, где оно может выступать как самостоятельный способ или дополнять хирургические и химиотерапевтические методы. Например, лучевая терапия крови при различных видах её поражения, лучевая терапия при раке молочной железы или лучевая терапия головы показывают очень хорошие результаты на начальной стадии патологии и эффективно уничтожают остатки клеток после хирургического вмешательства на более поздних стадиях

Особенно важное направление радиотерапии – предотвращение метастаза раковых опухолей

Нередко этот вид лечения применяется и для борьбы с другими видами патологий, не связанных с онкологией. Так радиотерапия показывает высокую эффективность при устранении костных наростов на ногах. Достаточно широко используется рентгенотерапия. В частности, подобное облучение помогает при лечении гипертрофированной потливости.

Чего ожидать перед лучевой терапией

И лучевая терапия, и брахитерапия начинаются со встречи для планирования лечения.

Врач осмотрит пациента, спросит об его здоровье и обсудит терапию. В некоторых случаях врачи могут запросить визуализацию.

Пациент, решивший использовать внешнее лучевое облучение, обычно встречается с онкологом-радиологом и радиотерапевтом для сеанса планирования, называемого симуляцией.

Лучевой терапевт может нанести небольшие отметки на коже пациента, чтобы показать, куда направить энергетические лучи. Эти знаки могут быть либо временными, либо в виде татуировки.

Кроме того, медицинские работники могут создать слепок тела, который они используют, чтобы гарантировать, что пациент находится в правильном положении во время лучевой терапии.

Если пациент получает лучевую терапию головы или шеи, ему может потребоваться маска для лица, чтобы держать голову на месте во время лечения.

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Rate article